Hipoteza PANDAS: czy stwardnienie gardłowe może powodować OCD?

Może wydawać się nieprawdopodobne, że paciorkowce mogą być przyczyną zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych . Jednak po raz pierwszy badania prowadzone na dużą skalę w Danii wydają się wspierać ten związek przyczynowy.

tło

Bakterie są odpowiedzialne za od 5 do 10 procent bólu gardła. Najczęstszym czynnikiem bakteryjnym odpowiedzialnym za ból gardła są paciorkowce beta-hemolityczne grupy beta (GAS lub "strep").

W 1998 r. Naukowcy z National Institute of Mental Health (NIHM) zauważyli, że niektóre dzieci gwałtownie rozwijają zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, tiki i inne objawy neuropsychiatryczne po zakażeniu GAS i innymi typami bakterii i wirusów. Objawy te pojawiają się szybko, a maksymalne nasilenie w ciągu 24 do 48 godzin.

Zwykle OCD rozpoczyna się bardziej stopniowo. Co więcej, początkowa prezentacja OCD może być ukrywana przez wiele miesięcy przez dziecko z powodu lęku lub zażenowania irracjonalnymi obawami i zachowaniami.

Na początku NIMH postanowił skoncentrować swoje początkowe wysiłki badawcze na związku między infekcją paciorkowcami a bólem gardła. Wymyślili roboczą hipotezę zatytułowaną Pediatryczne autoimmunologiczne zaburzenia neuropsychiatryczne związane z infekcjami paciorkowcami lub PANDAS . Hipoteza PANDAS opisuje, w jaki sposób infekcja GABS potencjalnie powoduje OCD w procesie autoimmunologicznym.

Hipoteza PANDAS jest kontrowersyjna i przez lata była ograniczona pod tym względem, ponieważ wszystkie badania badające związek pomiędzy infekcją paciorkowcami, OCD i tikami dotyczyły tylko niewielkiej liczby uczestników.

Jednak w wydaniu JAMA Psychiatry z maja 2017 roku, Orlovska i współautorzy szczegółowo opisują duże badanie badające związek między GAS - a także inne rodzaje infekcji - oraz OCD i tiki .

Przyjrzeli się zapisom ponad miliona duńskich dzieci w wieku 17 lat.

Diagnoza PANDAS

Nie ma testu laboratoryjnego, który diagnozuje PANDAS. Zamiast tego diagnoza PANDAS opiera się na szczegółowej historii i badaniu fizykalnym.

Oto pięć kryteriów używanych do diagnozowania PANDAS:

  1. Obecność OCD, zaburzeń tików lub obu.
  2. Eksplozja o początku OCD, tikach lub obu przypadkach, która występuje nagle i może ulec woskowi i osłabieniu po kolejnych zakażeniach paciorkowcami. Kolejne zaostrzenia występują podobnie z dramatycznymi objawami.
  3. Występuje od 3 lat do 11 lat (początek dojrzewania). (To kryterium jest arbitralne, a nastolatkom rzadko można zdiagnozować PANDAS).
  4. Powiązanie z nagłym wystąpieniem objawów sugerujących inne choroby neuropsychiatryczne, w tym trudności z koncentracją, lęk ogólny, zwilżanie łóżka, drażliwość i regresję rozwojową.
  5. Czasowe powiązanie z infekcją paciorkowcami musi zostać ustalone przez hodowlę gardła lub testy krwi (tj. Podwyższone miano przeciwciał anty-GAS).

Sydenham pląsawica, która również powoduje szybkie, mimowolne ruchy przypominające tiki, musi być również wykluczona w celu zdiagnozowania PANDAS. Podobnie jak PANDAS, Sydenham i bardziej ogólnie, gorączka reumatyczna ma podłoże autoimmunologiczne i występuje wtórnie do infekcji paciorkowcami.

Jak działa PANDAS?

Genetyka, rozwój i odporność przyczyniają się do rozwoju PANDAS:

Bakterie paciorkowców to wytrzymały i pierwotny organizm, który może naśladować komórkowy wygląd różnych tkanek ciała, aby uniknąć układu odpornościowego organizmu.

Kiedy GABS naśladuje pojawianie się komórek mózgowych, uważa się, że przeciwciała przeciwko tkance mózgowej tworzą się. Te przeciwciała kończą się atakowaniem zwojów podstawy, a zamiast powodować pląsawicę Syndenham, powodują OCD, tiki i tak dalej.

Diagnostyka PANS

Ponieważ często trudno jest dokładnie określić czasową zależność między zakażeniem pryszczycą a OCD lub tikami, w 2010 r. Klinicyści i naukowcy rozszerzyli klasyfikację PANDAS tak, aby objęła ona zespół pediatryczny zespołu neuropsychiatrycznego (PANS).

Zamiast wyraźnego powiązania diagnozy tylko z infekcją paciorkowcami, PANS jest bardziej ogólnie opisywany przez nagły początek OCD i może być powiązany z infekcją nonstreptococcal, włączając grypę i ospę wietrzną (ospa wietrzna). W szczególności tutaj są kryteria diagnostyczne dla PANS:

  1. Nagły i dramatyczny początek OCD
  2. Jednoczesna obecność dwóch dodatkowych objawów neuropsychiatrycznych podobnych do obserwowanych w PANDAS
  3. Objawy, które nie mogą być lepiej wyjaśnione przez inne neurologiczne lub motoryczne zaburzenie, takie jak Sydenham pląsawica, toczeń lub zaburzenie Tourette'a

W szczególności, poprzez sformułowanie diagnozy PANS, ci klinicyści i naukowcy mają nadzieję ułatwić diagnostykę i leczenie nagłego OCD.

Związek między PANDAS i PANS jest analogiczny do związku między czerniakiem a rakiem. Innymi słowy, podobnie jak czerniak jest podgrupą raka, PANDAS jest podzbiorem PANS. Warto zauważyć, że diagnoza PANS opiera się również na szczegółowej historii i badaniu fizykalnym.

Nowe badania

Orlovska i współpracownicy przeanalizowali duńską dokumentację dotyczącą pacjentów obejmującą 17 (1996 do 2013) lat i reprezentującą 1 067 743 dzieci (zdefiniowanych jako mające mniej niż 18 lat). Badanie to jest jak dotąd najskuteczniejszą analizą dotychczasowej hipotezy PANDAS, a wyniki wspierają fundamentalne elementy tej hipotezy.

Oto bardziej szczegółowy podział zapisów dotyczących pacjenta:

Naukowcy odkryli, że dzieci z pozytywnym wynikiem testu na obecność paciorkowców częściej wykazywały zaburzenia psychiczne - w szczególności OCD i tik - w porównaniu z dziećmi bez testu na obecność paciorkowców.

Mówiąc dokładniej, dzieci z dodatnim testem na obecność streptów miały o 18 procent wyższe ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych, o 51 procent wyższe ryzyko rozwoju OCD i o 35 procent wyższe ryzyko wystąpienia zaburzeń tików.

Naukowcy odkryli również, że dzieci z ostrym zapaleniem gardła (np. Negatywny test paciorkowcowy) również były narażone na większe ryzyko zaburzeń psychicznych, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i zaburzeń tików. Jednak wielkość tego ryzyka była mniejsza niż w przypadku zakażenia paciorkowcami.

Naukowcy odkryli, że zgodnie z kryteriami PANDAS dzieci w wieku od 3 do 11 lat miały największe zwiększone ryzyko zaburzeń OCD i tików.

Według naukowców wyniki badania w pewnym stopniu wspierają hipotezę PANDAS. Jeśli chodzi o infekcje nonstreokokowe, piszą one:

Nasze odkrycia, że ​​ryzyko zaburzeń psychicznych jest tylko nieznacznie mniejsze po infekcyjnym zapaleniu gardła, niż po zakażeniu streptokokowym, sugerują, że inne, prawdopodobnie wirusowe, czynniki zakaźne są również powiązane z rozwojem zaburzeń OCD i tików. To odkrycie może zamiast tego wspierać ostatnio proponowaną koncepcję ostrego zespołu pediatrycznego w zespole neuropsychiatrycznym ... Zespół neuropsychiatryczny z ostrym początkiem choroby stanowi alternatywę dla PANDAS z szerszymi kryteriami diagnostycznymi; Uważa się, że jest to stan poinfekcyjny, ale bez ograniczenia do zakażeń paciorkowcami.

PANDAS Leczenie i profilaktyka

Jak opisano w Fegin and Cherry's Textbook of Pediatric Diseases :

To proponowane zaburzenie [PANDAS] jest obecnie hipotezą i pozostaje tematem kontrowersyjnym. Wielu autorów uważa to zaburzenie za odrębny byt i zaleca leczenie i profilaktykę. Inni twierdzą, że jest to tylko hipoteza i że konieczne są dodatkowe dowody z podwójnie ślepą próbą przed zaleceniem leczenia i zapobiegania dzieciom z rozpoznaniem PANDAS.

Innymi słowy, niektórzy eksperci postrzegają PANDAS (i ​​PANS) jako domysł. Inni uważają jednak PANDAS za diagnozę i będą ją odpowiednio traktować. Warto zauważyć, że NIMH zaleca pewne opcje leczenia dla tych, którzy są uważani za mających taki stan:

Dzieci z objawami obsesyjno-kompulsywnymi związanymi z PANDAS skorzystają z terapii behawioralnej poznawczej (CBT) i / lub leków anty-obsesyjnych. Badania pokazują, że najlepsze wyniki są uzyskiwane z połączenia CBT i leków SSRI (takich jak fluoksetyna, fluwoksamina, werbena lub paroksetyna). Dzieci z PANDAS wydają się być wyjątkowo wrażliwe na działania niepożądane leków z grupy SSRI i innych leków, dlatego ważne jest, aby "START NISKA I BYŁA POWOLI !!" podczas stosowania tych leków.

Rozpoczynając dzieci na niskie dawki leków psychotropowych, liczba i ciężkość negatywnych skutków ubocznych jest zminimalizowana. Jeśli u dziecka wystąpią negatywne efekty uboczne podczas leczenia, dawkę należy natychmiast zmniejszyć. Należy jednak pamiętać, że leków psychotropowych nie należy gwałtownie przerywać, ponieważ może to być niebezpieczne.

NIMH podkreśla, że ​​jeśli infekcja paciorkowcami jest nadal obecna, najlepszym sposobem leczenia PANDAS są antybiotyki, w tym amoksycylina, penicylina, azytromycyna i cefalosporyny. Przy dodatnich posiewach w gardle wystarczy jeden cykl antybiotyków. Inne środki obejmują wymianę szczoteczek do zębów i testowanie członków rodziny w celu ograniczenia ryzyka ponownego zakażenia.

Opierając się na niewielkiej liczbie opisów przypadków, niektórzy klinicyści leczą pacjentów, którzy wykazują objawy PANDAS z antybiotykami, nawet gdy testy na paciorkowcach są negatywne. Ta praktyka wymaga dalszego badania.

W celu skutecznego leczenia objawów związanych z PANDAS stosowano również terapie oparte na odporności, w tym na wymianę osocza (tj. Plazmaferezę) i dożylną immunoglobulinę.

Sterydy były również stosowane w leczeniu PANDAS. Jednak wyniki leczenia sterydami są mieszane, z tylko kilkoma raportami korzyści i innymi raportami pogarszającymi się tikami. Ponadto, steroidy powinny być stosowane tylko przez krótki czas, ponieważ mogą być niebezpieczne, gdy są stosowane długoterminowo. Wreszcie, pacjenci z PANDAS, którzy otrzymują steroidy, mogą odczuwać efekt odbicia, który powoduje objawy PANDAS, które są nawet gorsze niż po rozpoczęciu stosowania steroidów. Z tych powodów zwykle nie zaleca się stosowania steroidów w leczeniu dzieci z PANDAS.

Warto zauważyć, że czasami krótkie leczenie steroidami może pomóc klinicystom ocenić, którzy pacjenci będą reagować na wymianę osocza i dożylną immunoglobulinę.

W powiązanej notatce, powyższe wytyczne leczenia dotyczą przede wszystkim PANDAS, a nie PANS, ponieważ PANS jest nowszą diagnozą bez testowanych terapii. Niemniej jednak, jeśli PANS wydaje się być wywoływany przez czynnik zakaźny, leczenie infekcji może złagodzić objawy OCD i inne objawy neuropsychiatryczne. Dodatkowo, terapie, które działają na PANDAS, takie jak terapie oparte na odporności, a także strategie profilaktyczne, mogą być również przydatne w leczeniu objawów związanych z PANS.

W dwóch małych badaniach klinicznych profilaktyczne leczenie antybiotykami - lub leczenie przed wystąpieniem paciorkowcowej infekcji gardła i objawów PANDAS - okazało się skuteczne w zapobieganiu infekcjom wywołanym stresem i zmniejszaniu nawrotów objawów PANDAS. W szczególności, niektóre dzieci, które wcześniej doświadczyły objawów związanych z PANDAS kilka miesięcy w roku, doświadczyły znacznie mniej zaostrzeń po podaniu profilaktycznych antybiotyków. Dzieci te były leczone penicyliną lub azytromycyną.

Analogicznie, leczenie profilaktycznymi antybiotykami okazało się użyteczne z innymi następstwami paciorkowców, które mają autoimmunologiczne źródła, takie jak gorączka reumatyczna i pląsawica Sydenham, co zapewnia dalsze wsparcie dla tej interwencji.

> Źródła:

> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Feigin and Cherry's Podręcznik Pediatrycznych Chorób Zakaźnych . Siódma edycja.

> Hayes, CS, i in. Zarządzanie Beta-hemolizującymi Streptococcal zapalenie gardła grupy. Amerykański lekarz rodzinny. 2001 kwiecień 15; 63 (8): 1557-1565.

> Informacje o PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.

> Orlovska, S, et al. Stowarzyszenie Streptococcus infekcja gardła z zaburzeniami psychicznymi: testowanie kluczowych aspektów hipotezy PANDAS w ogólnopolskim badaniu. JAMA Psychiatria. 2017.

> Stagi, S, et al. Ocena zjawisk autoimmunologicznych u pacjentów z dziecięcymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi autoimmunizacyjnymi związanymi z infekcjami paciorkowcami (PANDAS). Autoimmunity Recenzje 13 (2014) 1236-1240.

>