Niepewność diagnostyczna i pełzanie przyczyniają się do błędów
Według badań Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego (NIMH), około 5,7 milionów dorosłych cierpi na zaburzenia afektywne dwubiegunowe w USA każdego roku. Spośród tych, uderzające 82,9 procent są klasyfikowane jako mające poważną chorobę. Wśród dzieci i młodzieży uważa się, że aż 750 000 może pasować do kryteriów dotyczących zaburzeń dwubiegunowych I lub dwubiegunowych typu II .
Z roku na rok liczby te wydają się rosnąć. W latach 1994-2003 liczba dorosłych z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej w USA podwoiła się, a częstość występowania wśród dzieci i młodzieży wzrosła czterokrotnie.
Chociaż wzrost ten jest w dużej mierze wynikiem większej świadomości zarówno społeczeństwa, jak i społeczności leczących, nie tylko sam wyjaśnia, dlaczego tak wielu Amerykanów zdiagnozowano jako dwubiegunowe, niż na pozór jakiekolwiek inne miejsce na planecie.
Choroba afektywna dwubiegunowa w Stanach Zjednoczonych
Choroba afektywna dwubiegunowa charakteryzuje się nieprawidłowym cyklem nastrojów, które wykraczają poza normalne wzloty i upadki, jakie osoba może doświadczyć w codziennym życiu. Jest to stan wyniszczający, charakteryzujący się okresami maniakalnych wzlotów i depresyjnych upadków , które mogą sprawić, że funkcjonowanie stanie się dla niektórych trudne, a dla innych niemożliwe.
W rezultacie choroba dwubiegunowa jest dziś odpowiedzialna za więcej lat utraconych w związku z niepełnosprawnością niż wszystkie formy raka lub jakakolwiek poważna choroba neurologiczna, w tym epilepsja i choroba Alzheimera.
W przeciwieństwie do tych stanów zaburzenia dwubiegunowe mają tendencję do występowania znacznie wcześniej w życiu i mogą utrzymywać się przez całe życie w różnym stopniu nasilenia.
Choroba afektywna dwubiegunowa wiąże się z wysoką stopą bezrobocia i trudnościami związanymi z pracą, nawet wśród osób z wyższym wykształceniem. Choć statystyki się różnią, uważał, że stopa bezrobocia wśród osób z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym może wynosić od 40 do 60 procent.
Analiza danych epidemiologicznych z lat 1991-2009 wykazała, że roczny koszt opieki nad osobami z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym w Stanach Zjednoczonych wynosi ponad 150 miliardów dolarów. Niektóre szacunki powodują, że koszty pośrednie (które obejmują, między innymi, spadek produktywności, bezrobocia i niepełnosprawności) są czterokrotnie wyższe.
Badania pokazują, że USA mają najwyższy wskaźnik zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
Wraz ze stałym wzrostem liczby diagnoz rocznych, Stany Zjednoczone wydają się wyprzedzać wszystkie inne kraje pod względem odsetka osób, które żyją lub żyły z tą chorobą.
Według przeglądu przeprowadzonego przez NIMH w 11 krajach, Stany Zjednoczone mają najwyższy współczynnik zachorowalności na zaburzenia afektywne dwubiegunowe w Stanach Zjednoczonych na poziomie 4,4 procent w porównaniu do średniej światowej wynoszącej 2,6 procent. Ponadto USA zajmuje najwyższe miejsce w siedmiu z ośmiu różnych kategorii dwubiegunowych. (Brazylia odnotowała 10,4-procentową stopę poważnej depresji w porównaniu do 8,3%).
Reagując na odkrycia, badacze NIMH nie byli w stanie powiązać żadnych konkretnych czynników z tymi różnicami, poza sugerowaniem, że część genetyczna , kultura, środowisko i infrastruktura opieki zdrowotnej mogą odegrać pewną rolę.
To, co udało im się podkreślić, to pewne braki w tym, jak władze służby zdrowia określiły przebieg i wynik zaburzeń dwubiegunowych.
Te definicje leżą u podstaw diagnozy choroby dwubiegunowej. Jakakolwiek zmiana może spowodować błędną diagnozę lub, jak niektórzy eksperci zaczynają sugerować, rosnący potencjał dla naddiagnozy.
Naddiagnozowanie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych u dorosłych i dzieci
W USA diagnoza zaburzeń afektywnych dwubiegunowych opiera się na zestawie kryteriów, które dana osoba musi spełnić, aby uznać ją za dwubiegunową.
Na przykład zaburzenie dwubiegunowe typu I definiuje się przez wystąpienie co najmniej jednego epizodu manii , zwykle w związku z jednym lub większą liczbą epizodów depresyjnych . Te same wytyczne sugerują, że jeden epizod manii bez depresji może wystarczyć do postawienia diagnozy, o ile nie występują inne przyczyny objawów (w tym nadużywanie substancji, choroby układowe, zaburzenia neurologiczne lub inne choroby psychiczne).
Jako takie, diagnoza zaburzenia dwubiegunowego jest zarówno jednym z włączeniem (co oznacza, że dana osoba musi spełniać pewne kryteria) i jednym wykluczeniem (co oznacza, że musimy wykluczyć wszystkie inne przyczyny przed popełnieniem ostatecznej diagnozy). Według niektórych w środowisku medycznym, lekarze są coraz bardziej zagrożeni brakiem obu tych kategorii.
Czynniki, które przyczyniają się do nadmiernej diagnozy
W 2013 r. Naukowcy z University of Texas Health Science Center w Houston przeprowadzili krytyczny przegląd siedmiu głównych badań nad odsetkiem naddiagnozowania zaburzeń dwubiegunowych, głównie w populacjach ambulatoryjnych.
Podczas gdy stawki wahały się od jednego badania do następnego - z zaledwie 4,8 procent, a inne aż 67 procent - pięć głównych tematów ostatecznie łączyło każde z badań:
- Brak doświadczenia klinicznego w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych wiązał się z wysokim odsetkiem fałszywie dodatnich rozpoznań.
- Praktycy w ośrodkach uzależnień często szybko diagnozowali chorobę afektywną dwubiegunową u swoich klientów.
- Choroba afektywna dwubiegunowa została nadmiernie zdiagnozowana u dzieci, które miały niewiele charakterystycznych objawów choroby (wahania nastroju, rozrzutność, uniesiony nastrój, hiperseksualność, loty pomysłów, zmniejszona potrzeba snu) lub silna historia rodzinna.
- Niedociągnięcia odnotowano w wytycznych diagnostycznych wydanych przez American Psychiatric Association (APA), w których wiele kryteriów stosowanych do charakteryzowania manii i hipomanii jest niespecyficznych i otwartych na szeroką interpretację. Podobnie, APA obejmuje osoby z depresją, ale bez historii manii (definicja początkowo wydana w celu zapobiegania niedostatecznej diagnozie) została skrytykowana jako jeszcze mniej szczegółowa.
- Wprowadzenie "spektrum bipolarnego", popularnie przyjmowanego w ostatnich latach, pozwala na jeszcze większą elastyczność diagnostyki . Zakłada on, między innymi, że osoby z genetyczną predyspozycją do bipolarności mogą doświadczać "miękkich" form choroby, jeśli nie spełniają tradycyjnych kryteriów włączenia.
Niedociągnięcia diagnostyczne u dorosłych i dzieci
Według badań University of Texas, konsekwencja braku doświadczenia klinicznego, w połączeniu z szeroką interpretacją wytycznych APA, doprowadziła do wysokiego odsetka naddiagnozowania u osób uznawanych za dwubiegunowe. Jedno z badań uwzględnionych w analizie wykazało, że 37 procent profesjonalistów zdrowia psychicznego bez doświadczenia w chorobie dwubiegunowej wydało nieprawidłową pozytywną diagnozę.
Chociaż łatwo byłoby przypisać winę wyłącznie do niedoświadczenia, prosty fakt jest taki, że kryteria diagnostyczne stosowane przez terapeutów są często wysoce subiektywne i podatne na niewłaściwą interpretację.
Dotyczy to szczególnie dzieci (a nawet dzieci w wieku przedszkolnym), które coraz częściej są narażone na terapię dwubiegunową. Wielu twierdzi, że kryteria dotyczące dwubiegunowości są słabo określone u dzieci i że, w przeciwieństwie do pogranicznego zaburzenia osobowości , niewiele jest dowodów na poparcie twierdzeń, że ma on swoje korzenie w dzieciństwie. Większość w rzeczywistości twierdzi, że jest niezwykle rzadka u dzieci.
Mimo to, ostatnie zmiany w definicji manii u dzieci pozwalają obecnie na diagnozę dwubiegunową, gdy w przeszłości zachowanie mogło być przypisane ADHD , zaburzeniom uczenia się, a nawet temperamentowi dziecka.
Niektórzy sugerują, że to nie tylko problem błędnej diagnozy. W niektórych przypadkach rodzice, nauczyciele i lekarze uznają diagnozę dwubiegunową za bardziej smaczne wyjaśnienie problematycznych zachowań dziecka. W ten sposób uważa się, że wszelkie problemy związane z nastrojem lub zachowaniem mają genetyczne lub neurologiczne pochodzenie, dla których można zalecić leczenie strukturalne.
(Było to odzwierciedlenie w nadpisywaniu Ritalinu dzieciom, u których zdiagnozowano ADHD na początku XXI wieku).
Bipolar Spectrum Stirs Kontrowersje, Debata
Te same przekonania mogą prowadzić do nadmiernej diagnozy bipolarności u dorosłych. Z pewnością widzieliśmy to jako popularyzację dwubiegunowej klasyfikacji widmowej , która pozwala nam umieszczać zaburzenia kontroli impulsów, zaburzenia osobowości, zaburzenia lękowe i niektóre formy nadużywania substancji pod tym samym parasolem dwubiegunowym.
Krytycy klasyfikacji twierdzą, że:
- Widmo dwubiegunowe nie ma powszechnie akceptowanych definicji dwubiegunowości.
- Ta koncepcja zaciera granice między diagnozowaniem różnych zaburzeń, prowadząc do mniejszej niż większej wiarygodności diagnostycznej.
- Popularność tej koncepcji może prowadzić do "diagnostycznego pełzania", terminu używanego do opisu zjawiska, w którym lekarze zaczynają wszędzie widzieć zaburzenie.
- Rozpoznanie spektrum dwubiegunowego może skłonić pacjentów i lekarzy do poszukiwania bardziej agresywnej terapii na objawy, które mogą, ale nie muszą, być związane z chorobą afektywną dwubiegunową.
Zwolennicy twierdzą w międzyczasie, że koncepcja stanowi ramy, za pomocą których można zidentyfikować siłę napędową różnych chorób, których osoba może doświadczać, a nie skupiać się na jednej lub segregować każdą z nich jako indywidualnie leczone zaburzenia.
Nie można wykluczyć innych przyczyn
Jednym z aspektów definitywnej diagnozy dwubiegunowej jest wykluczenie wszystkich innych przyczyn zachowań maniakalnych lub depresyjnych. Oznacza to wykluczenie wszelkich stanów, które mogą przypominać chorobę dwubiegunową, w tym:
- Zaburzenia mózgu, w tym otępienie, padaczka, zapalenie mózgu, nowotwór mózgu lub krwotok mózgu
- Leki takie jak kortykosteroidy, przepisane leki pobudzające i lewodopa (stosowane w chorobie Parkinsona) mogą powodować objawy maniakalne .
- Zaburzenia metaboliczne, takie jak choroba Cushinga, nadczynność tarczycy, niedobór witaminy B12 i dializa, które mogą również powodować zachowania maniakalne
- Schizofrenia , która może przypominać manię bipolarną w ostrych stanach
- Nadużywanie substancji, w szczególności kokainy, ecstasy lub amfetaminy, które mogą mieć objawy podobne do manii
Aby wykluczyć te przyczyny, szczególnie u osób z nowymi i ostrymi objawami, lekarze powinni wykonać serię testów przed postawieniem diagnozy. Mogą obejmować ekran leków, badania obrazowe (tomografia komputerowa, ultrasonografia), elektroencefalogram (EEG) i diagnostyczne testy krwi.
Niestety, w wielu przypadkach tak się nie dzieje, nawet w miejscach, gdzie ryzyko błędnej diagnozy jest wysokie. Jedno z badań przeprowadzonych przez badaczy z University of Texas wykazało, że prawie połowa (42,9%) osób, które szukają leczenia w ośrodkach uzależnień, nieprawidłowo zdiagnozowano z zaburzeniem dwubiegunowym.
Chociaż prawdą jest, że u osób z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym występuje wysoki wskaźnik nadużywania substancji, diagnoza jest zwykle wykonywana dopiero po całkowitym rozproszeniu objawów leku (co może zająć od siedmiu do czternastu dni lub nawet dłużej). Często leczenie dwubiegunowe rozpoczyna się wcześniej.
Bez takiej oceny wykluczającej potencjał do błędnej diagnozy i nadużyć jest wysoki. Badanie opublikowane w 2010 r. Wykazało, że spośród 528 osób, które otrzymały ubezpieczenie społeczne z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej, tylko 47,6 procent spełnia kryteria diagnostyczne.
> Źródła:
> Dilsaver, S. "Szacunek minimalnego obciążenia ekonomicznego zaburzeń dwubiegunowych I i II w Stanach Zjednoczonych: 2009." Journal of Affective Disorders. 2011; 129 (1-3): 79-83.
> Ghouse, A .; Sanches, M .; Zunta-Soares, G .; et al. "Naddiagnoza zaburzeń afektywnych dwubiegunowych: krytyczna analiza literatury". Scientific World Journal. 2013 (2013); ID artykułu 297087.
> Merikangas, K .; Jin, R .; On, JP .; et al. "Rozpowszechnienie i korelacje zaburzeń dwubiegunowych w światowej analizie zdrowia psychicznego" . Archives of General Psychiatry. 2011; 68 (3): 241-251.
> Miller, S .; Dell'Osso, B .; i Ketter, T. "Występowanie i ciężar depresji dwubiegunowej." Journal of Affective Disorders. 2014; 169 (S1): S3-S11.
> Parens, E. i Johnston, H. "Kontrowersje dotyczące rozpoznawania i leczenia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych u dzieci." Child Adolesc Psychiatry Ment Zdrowie. 2010; 4: 4-9.